लिखितम् को छोरा/ छोरी/ श्रीमती प्रदेश जिल्ला म.न.पा./ न.पा./ गा.पा. वडा नं बस्ने बर्ष को आगे आफ्नो मृत शरीरको आँखा मात्र कसैको लागि उपयोगी हुन सक्ने भएको र आँखा दान जस्तो सार्थक दान अरु केही हुन नसक्ने भएबाट मेरो मरणोपरान्त मेरो आँखा दृष्टिविहीन कसैलाई पनि प्रत्यारोपण गर्न पाउने गरी नेपाल आँखा कार्यक्रम, नेपाल आँखा बैंक, तिलगंगा आँखा प्रतिष्ठान गौशाला, काठमाडौंलाई सहर्ष दान गर्दछु । यस इच्छापत्रमा मेरो परिवार वा हकवाला समेतको पूर्व सहमति भएकोले मेरो इच्छा विरुद्ध कुनै पनि आपसी ग्राहिय हुन सक्ने छैन ।

अतः मेरो आँखा मेरो मरणोपरान्त यस बैंक, तिलगंगा आँखा प्रतिष्ठान लगायत कुनै पनि डाक्टर वा अन्य आधिकारीक व्यक्तिबाट झिक्न तथा इच्छुक र आवश्यक व्यक्ति विशेषलाई यस नेपाल आँखा बैंक मार्फत प्रत्यारोपण गर्न पाउने गरी अकार प्रदान गर्दछु ।

आँखा दान गर्ने व्यक्तिको नामः